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via 新语丝 by on 12/10/09
◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 中药注射剂废止还是改良？ 《科学新闻》 (科学新闻09年第23期) "安全、有效、符合伦理道德是相对的，不是绝对的" ――李连达 "就目前来说，其弊远远大于利" ――傅得兴 "使用中药注射剂完全没有必要" ――方舟子 "应该先否掉过低的中药注射剂标准" ――袁 钟 "即使过敏概率小，也要暂停" ――张功耀 记者：田鹏 2009年1月13日，国家食品药品监督管理局（以下简称药监局）印发了《中 药注射剂安全性再评价工作方案》。 此后不久，4月22日，国家药品不良反应监测中心发布的第二十一期《药品 不良反应信息通报》中就出现了发生严重不良反应的中药注射剂――清开灵注射 剂。紧接着，5月21日，在第二十二期《药品不良反应信息通报》中，发布了另 一种存在严重不良反应的中药注射剂――双黄连注射剂。在这两种中药注射剂造 成的严重不良反应中，都出现了患者抢救无效死亡的悲惨结局。 而几个案例仅仅是近些年不断发生的有关中药注射剂出现不良反应中很小的 一部分。自从 2001年11月以来，国家药品不良反应监测中心共发布了二十四期 《药品不良反应信息通报》。其中涉及的中药注射剂有：双黄连注射剂、清开灵 注射剂、参麦注射剂、鱼腥草注射液、莲必治注射液。还有穿琥宁注射剂、葛根 素注射剂、莪术油注射液三种来自中药的单一成分注射剂被报告有严重不良反应， 但在药监局的数据库中这被标为化学药物。刺五加注射液等多种据文献报道也存 在严重不良反应的中药注射剂并没有收入通报中。 面对中药注射剂的重重安全问题，7月16日，药监局又发布了《关于做好中 药注射剂安全性再评价工作的通知》，要求"进一步控制中药注射剂安全风险、 做好安全性再评价工作"。此后数月，"再评价"全面启动。至10月底，新闻报 道出"一些大型综合性医院已将中药注射剂清除出药房"。 现在，"再评价"还在进行中，但一些学者已在担心，"再评价"之后重新 进入药房的中药注射剂，由于其固有的缺陷，将重新惹起诸多的问题。 缘起："大跃进"与"地标转部标" 中国工程院院士、中国中医科学院教授李连达介绍说，在"大跃进"时期， 提出了"一根针，一把草"的口号，由赤脚医生来解决农村地区的医疗需求。当 时就有生产队开始制作中药注射剂。当时的制作方法极其粗劣，将中药煮成的液 体简单过滤，就注射入人体。而且当时管理混乱，加之政府推动"敢想敢干"， 中药注射剂达到了一千多种。 注射剂相对于口服药物有起效快，作用强的优势，适合急救。在"大跃进" 年代，农村"没医没药"的情况下，也"起到了一定的作用，但是也出了一些问 题"，李连达说，"在60～70年代，一方面由于药品紧缺；另一方面，就政治角 度而言，政府想要有一些有特色的药品。现有的很多注射剂，都出自那一特殊的 年代。" 《药政法》颁行之后，对于地方已经批准使用的药物采取了"地标转部标" 的方式，将地方批准的药物上升为国家批准的药物。参与了当时审评的李连达说： "当时制定了要求，地方标准的药物上升为国家标准的药物要补做大量的工作， 如果不能达到标准就要淘汰。但是当时出了一些问题。所以，地标升部标的注射 剂就留有后患。" 根据李连达的介绍，当时要求补做的工作一是药物的生产工艺要提高，要求 提纯，去除杂质；二是质量标准提高，要达到注射剂的要求，要只含有效成分， 不含有毒有害物质；三是做药理实验证明有效，做大量毒理实验证明其安全，还 要大量临床观察，证明在人体上安全有效。 但根据当时执行的规定，与化学药标准不同，中药另有标准。虽然要求的项 目有相同之处，但程度不同。例如在纯度要求方面，"差别很大"。 虽然李连达是中药注射剂坚定的支持者，认为"中药注射剂是一个进步"， 但他也表示，中药注射剂存在"先天不足"。 原罪：难以避免的不良反应 尽管总的应用还是比较少，中药注射剂还是占到中药引起的不良反应中的大 多数。原因很简单，静脉给药时，药物直接进入血液，与口服药物不同，不经过 人体消化吸收的过程――而这一过程本身就是人体的一道防御机制，也就是医学 上说的"首过效应"。所以注射剂的药理作用以及不良反应较口服给药远为迅速 而强烈。 正因此，直接进入静脉的药物，对制剂的质量要求很高。已经公开发表的文 献表明，中药注射剂，尤其是复方制剂成分复杂难明，提取工艺繁难，很容易混 有杂质；在存放过程中，也会因为稳定性问题而造成有害物质累积。中药注射剂 中含有许多大分子物质，经静脉输入后，未除尽的半抗原物质有可能与血浆蛋白 结合而成为高致敏原，从而导致变态反应。另外，注射剂中含有蛋白、淀粉、鞣 质、树脂、色素、黏液、挥发油等致敏成分，一旦入血可刺激机体产生抗体或致 敏淋巴细胞，当再次接触该抗原时，就会发生过敏反应。 与此同时，有些中药注射剂的有效成分本身就对人体有毒性，易引发过敏反 应。如双黄连注射剂由金银花、黄芩、连翘三味中药提取而成。其中的绿原酸已 有研究证明其具有较强的致敏性。有效成分的降解产物，也有可能成为致敏原， 如鱼腥草素制备过程的高温消毒可以使鱼腥草素发生降解，形成聚合物，而这聚 合物是很强的致敏原。 另外，还有一些中药注射剂含有其他会引起不良反应的成分。如清开灵注射 剂含有水牛角提取物，内含蛋白质，可刺激机体产生相应的抗体，引起过敏反应； 丹参类注射剂含丹参酮、酸性成分和鞣质形成结晶体，与血浆蛋白结合形成大分 子复合物引起过敏反应。 中药注射剂的质量控制中也存在很多缺陷。很多中药注射液除了有效成分明 确的有定性定量检查外，其他一些成分没有明确的定性定量指标。生产规格模糊， 不同厂家、不同批次的药品差异巨大。相对于化学药，安全性检查也有很多缺失。 在中药注射剂造成了严重后果之后，中药无毒副作用或毒副作用小的神话受 到了更大冲击。尽管现下对其进行了"再评价"，但显然，如果中药注射剂与生 俱来的缺陷不能解决，相信严重不良反应仍不可避免。 李连达："中药注射剂比西药注射剂安全得多！" 中药注射剂比西药注射剂安全得多！现在的中药注射剂安全性欠缺是"地标 升部标"历史遗留问题。另外，现在看来报道出的不良反应案例多有多方面原因： 其一，中药注射剂得到了推广，被大量应用，即使出现安全性的概率不变，出现 问题的数量也会增加；其二，中药过去的宣传失策了，有些人称"中药绝对不会 出问题"，一旦出现了问题，就惊天动地了；其三，对于药物不良反应的认识加 深了，过去出现药物不良反应，不会认为是药的问题，会漏诊，误诊。现在只要 药出了问题，立刻就会知道。 中药注射剂引发的不良反应可以分为两大类：药物本身的问题和用药不当。 药物本身的问题要通过再评价解决，而用药方面，最严重的问题就是把中西 药注射剂一起使用。要防止严重不良反应，首先要强调合理用药，绝对不能把中 西药混合使用，中药和中药混合使用也不行！其次，应严格控制适用症，控制用 药的剂量、浓度和给药速度。 至于中药注射剂未来的发展方向，首先要评定中药注射剂有无使用的必要。 有些中药注射剂用于危重患者抢救，而另一些注射剂则用于较轻的病症。对于后 者没必要使用注射剂，口服药就可以了。在适应症上严格筛选，必要的留下，无 必要的则淘汰。第二步，根据过去的经验，观察有无不良反应。经过筛选，再进 入再评价。再评价没有问题的过关，有问题的解决问题，补充工作，能达到要求 的过关，达不到要求就淘汰！最后在临床用药中，要严格控制不合理用药。剂量、 浓度、速度、尤其是配伍等方面，要将安全性问题控制到最低限度。 应该提倡在使用中药注射剂前进行皮试。虽然因为中药成分复杂，皮试出现 假阳性和假阴性的概率都很高，但为了安全起见，还是应该进行皮试，等于加了 一道保险。 对于中药注射剂安全性涉及的社会伦理问题，从社会伦理和道德来讲，既然 给病人用药，就要保证安全有效。这是原则，但从实际出发，全世界任何一种药 都做不到绝对安全，凡是药都有毒性。药物的使用应该平衡利害关系，如果好处 多于坏处，虽不安全也要用。中药注射剂用于抢救病人，虽然有风险，但多数病 人能获救，衡量利害，还是要继续用。所以讲安全、有效、符合伦理道德是相对 的，不是绝对的。（李连达系中国工程院院士、中国中医科学院教授） 傅得兴："该退出市场的就要退出！" 中药注射剂出现严重不良反应折射出了整个中药注射剂的一系列问题，而且 这些问题已经存在不只一天两天了。中药注射剂作为中药现代化的一种尝试，有 其积极的一面，但更多的却是它自身存在的一系列问题。就目前来说，其弊远远 大于利。 主要是因为当前的科学研究水平还不能从根本上保证中药注射剂的质量。就 目前来说，中国对于中药注射剂中所含有未知成分的准确分析，尚缺乏相应的技 术。将提取的中药成分不通过肠胃吸收、肝脏代谢而直接注入人体血液中，这将 会带来非常大的安全隐患。 在20世纪90年代末，我曾花了三年时间，将地方标准再评价，并将其中合格 的升为国家标准。许多已经落后多年的中药注射剂地方标准在此次"再评价"中 几乎是原封不动地升为了国家标准。有些中药注射剂稍好一些，增加了含量测定 的标准，但在安全性检查上依然存在重大不足。 放眼世界，尚未见有如中药注射剂那样，直接将天然原料药经过如此简单工 艺制成的且国家批准上市的注射剂；也未见到有效物质含量不低于总固体量70% （静脉用低于80%）就能认可的注射剂；更未见有十多个由不同天然药制成、功 能主治有别而含量测定指标却一样的注射剂。 2007年12月6日，国家药监局正式发布了《中药、天然药物注射剂基本技术 要求》，但说实在的，这个《要求》设立的门槛的确够高，如果真的严格执行的 话，相信会有一大部分中药注射剂因为达不到要求而黯然退出市场。然而很显然， 人们并没有按"要求"去做。因为这牵扯到方方面面的很多要素。目前，围绕着 中药注射剂已经形成了一个庞大的产业链。 中药注射剂是否应该借鉴西药的质量控制标准，至今仍未能在中医学界达成 共识。而在监管上，国家药监局同样面临着来自历史、文化、产业发展、民生安 全等多方面的压力。对中药注射剂进行科学的再评价，严格按照相关质量标准对 它们进行审查，该退出的就坚决退出，能剩几种算几种。要不然，中药注射剂还 不知要继续带给人们多少悲剧。（本文傅得兴的观点摘编自《首都医学》，傅得 兴系北京医院药剂科主任药师） 张功耀："中药注射剂应该先全部停用，重新研究" 生命物体存在同化规律，胃有同化的作用，通过胃吃下的药，如果不能同化， 胃就成为一种安全壁垒，可以通过各种方法获救（如洗胃）。注射剂注射到血液 中会出现严重不可控情况，产生严重后果，所以注射剂一定要更加注重安全。要 在动物试验安全的情况下，征询试验者自愿进行人体试验。如果发现有隐患，应 该暂停使用，寻找可控制使用方法，即使过敏概率小，也要暂停。 中国药品开发立法落后，很多情况找不到依据。而且中药的用药标准非常混 乱。许多中药注射剂用于临床前未做过动物试验，也未做过人体试验。中药注射 剂注入血液后改变了血液的成分，药物代谢动力学不明，药物代谢作用不清楚， 打进血管就无法出来，易形成沉积，改变血液成分后，后果不明。 目前的中药注射剂应该先全部停用，重新研究，用一种对人负责的态度，有 了可控制的方法才可使用，即使是小型人体志愿者试验也要有可控的方法。在试 验前，要争取志愿者同意，通过司法鉴定。未做任何试验就盲目使用本身就是一 个错误。（张功耀系中南大学教授，主攻科学史、医学哲学） 方舟子："中药注射剂完全没有必要" 中药完全不适合做成注射剂型，特别是不适合用于静脉注射。这是因为中药 的成分非常复杂而且不明确，做成注射剂是直接进入到血液中的，就很容易发生 不良反应，常见的是中药中的某些成分刺激身体的免疫系统，出现过敏反应，乃 至严重的过敏性休克而死亡。 虽然有严重副作用的药物在必要时是可以使用的，但是目前并没有哪一种病 非要用中药注射剂进行治疗不可，临床上使用中药注射剂的病例都是或者有更安 全可靠的药物可以替代，或者是不需要使用药物可自愈的。因此使用中药注射剂 完全没有必要。（方舟子系旅美学者、《新语丝》网站创立者） 袁钟："应该先否掉过低的中药注射剂标准" 中药注射剂已经不是中药，而是属于植物药物的一种剂型，是植物药物的提 纯物。因此中药注射剂应该摆脱中医的理论，被作为植物药物对待，不应该（在 化学药物之外）有另一套标准，应该按照国家植物药物的标准来执行。 植物药物本身没有中外的区别。因为中药注射剂为中国特有，所以在标准上 应该更严格，这样才有利于中药注射剂的发展。严于律己，才能更有市场。越要 求高，越能将中国的变为世界的。最后，临床试验应该根据国家规定来做，没做 过动物实验不能进入人体试验。 现在的问题是，无论国家标准是否过低，达到了国家的标准就合法。逻辑上， 应该先攻倒过低的药物标准。（袁钟系中国医学科学院院长助理、协和医科大学 出版社社长） (XYS20091211) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇
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